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枞阳县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案

日期:2013-11-1 10:54:39 来源:本站原创 作者:佚名 浏览次  【字体:

根据2013年全省新农合基金面临的新形势,为保障基金安全和群众受益,努力引导病人在县内或基层就诊,现按照省卫生厅、省财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(皖卫农〔201259号)和市新农合领导小组《关于调整归口管理活动性肺结核新农合门诊报销政策的通知》(宜农合组〔20122号)等文件精神,结合我县实际,制定《枞阳县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案》。

、住院补偿

() 住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)20万元。

() 起付线和补偿比例。

在省内五类即时结报医疗机构住院的可报费用补偿比例见下表:

 

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

乡镇一级医院(卫生院)

县城 

 二级医院

城市一级 二级医院

城市     三级医院

被处罚的医院

起付线

按省文件规定

起付线以上

的报销比例

85%

80%

70%

65%

50%

    注: 1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非协议定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。

 

    有关说明:

1、省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类定点机构的起付线由省卫生厅农合办统一按公式计算确定。Ⅰ类医疗机构的起付线按照下列公式由县合医局计算确定:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×14%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。其中,“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构2012年度的1-9月份和2011年度的10-12月份(连续12个月)的平均数。

2、同一病种多次住院,只计算一次起付线,起付线以下费用个人自付。五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。

3、在省外住院起付线为1000元,可报费用按60%补偿。

4、在省内(县外)Ⅰ类医院住院起付线为300元,可报费用按60%补偿。

5在省新农合定点医疗机构数据库中无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院,起付线3000元,报销比例30%,封顶1万元,保底补偿20%。在此类医院住院,不享受大病再补偿待遇。

(三)大病保底补偿。

对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿,保底补偿不扣起付线。各费用段的保底补偿比例如下:

 

费用段

5万元以下部分

5-10万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

45%

50%

60%

注:年内多次住院者,累计其住院医药费用,对应上述分段比例,计算“保底补偿”金额。

 

 

 

 

 

 

 (四)住院分娩补偿。参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(五)意外伤害住院补偿。

1、对因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的意外伤害,新农合基金不予补偿。

2、除上述以外的意外伤害(包括并发症及后续治疗),其住院医药费用中的可报费用起付线以上的部分,在县内医疗机构就诊的按55%比例给予补偿,县外医疗机构就诊的按45%比例给予补偿,保低补偿30%,封顶补偿3万元。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的可报费用,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、县内住院就诊的意外伤害实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时,要认真记录意外伤害的原因、时间、地点,经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。

5、县外住院就诊的意外伤害不实行即时结报,由县合医局组织受理、审核补偿。

6、审核时对意外伤害原因有疑问的,需村、乡(镇)两级经办机构出具相关证明,分管领导同意签字,方可结算补偿。

7、申请意外伤害住院补偿者必须提供意外伤害住院医药费用发票原件(购买商业保险的除外)。

(六)单病种付费补偿。

列入省、市、县按病种付费的病种,其报销比例分别按单病种付费文件的规定执行。

(七)医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

二、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿 

1常见慢性病门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为60%,保底补偿40%

常见慢性病包括以下病症:⑴血吸虫病;⑵结核病;⑶高血压Ⅱ期及以上;⑷心脏病伴心衰Ⅱ级以上;⑸肝硬化失代偿(含晚期血吸虫病人);饮食控制无效的糖尿病;风湿类疾病(系统性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性功能障碍、类风湿致关节畸型)脑出血、脑梗塞恢复期;慢性阻塞性肺气肿;肺心病;癫痫;⑿肝豆状核变性;⒀帕金森氏症;⒁慢性活动性肝炎;心肌梗塞;慢性溃疡性结肠炎;慢性肾炎;⒅甲状腺功能亢进(减退);重症肌无力;特发性血小板减少性紫癜

常见慢性病分病种每人年累计补偿最高限额为:慢性血吸虫病250元;结核病、高血压Ⅱ期及以上1000元;心脏病伴心衰Ⅱ级以上、肝硬化失代偿、饮食控制无效的糖尿病、风湿类疾病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏症、慢性活动性肝炎、心肌梗塞、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎甲状腺功能亢进(减退)、重症肌无力、特发性血小板减少性紫癜3000元。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病由专家组鉴定或先期病历核查认定。具体办法严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

4、县外就诊的慢性病门诊医药费用,由县合医局组织受理结算补偿;县内就诊的慢性病门诊医药费用实行即时结报(不包括一体化管理村卫生室)。慢性病门诊医药费用不能提供费用清单或复式处方的,按保底补偿结算。

(二)普通门诊补偿。

2013年,以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。采取一般诊疗费定额补偿与医药费按比例补偿相结合的方式进行补偿。

普通门诊医药费用补偿不设起付线,每天只允许报销一次,人均年度补偿50元(不含一般诊疗费定额补偿金额),以户为单位集中使用,仅限在县内县级医院以及实行药品零差率销售的基层卫生院、一体化管理村卫生室,两年内使用。

一般诊疗费按每人每年1.5次定额补偿,以户为单位集中使用。

 

医院级别

一般诊疗费定额补偿(元)

医药费用补偿

补偿比例

单次补偿封顶(元)

一体化管理村卫生室

5

50%

25

县内乡镇卫生院社区卫生服务中心(站)

8

45%

35

县级医院

 

35%

50

注:补偿范围为一般诊疗费等常规检查费和《安徽省新型农村合作医疗药品目录(2010版)》、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、安徽省补充药品目录范围内的药品费。

 

(三)大额普通门诊补偿。对个人普通门诊费用年度累计达到2000元以上(含2000元)的,按30%予以补偿,封顶补偿2000元。大额普通门诊申请补偿时必须提供正式电脑发票原件和相关门诊病历、费用清单,由县合医局组织受理、审核补偿;无费用清单的,扣除总费用的20%后,按30%进行补偿。

三、积极开展大病再补偿工作

根据国家及省相关文件精神,结合我县新农合基金结余情况,安排大病保障专项资金,对符合条件的大病病人予以再补偿。2013年,我县对参合人员因病住院(不含意外伤害及其后续治疗)费用经新农合报销后,年度个人累计自付费用超过20000元(起付线)的部分,给予再补偿。自付费用再补偿起付线为20000元,分段按比例补偿,补偿比例为:

 

自付费用分段

2-10万元段

10-15万元段

15万元以上部分

再次补偿比例

40%

60%

80%

注:年内多次因病住院者,累计其自付费用,对应上述分段比例进行补偿。

 

四、其他补偿

(一)参合对象住院期间医药费用部分支付项目补偿

单次(项)特殊检查(治疗)费用400元以上按按80%进入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性材料费用5000元以下按80%5000元以上按60%进入可补偿费用。

(二)按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农卫发201236号)的规定,鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。筹资时未随父母一起参加新农合的新生儿,只要父亲、母亲有一人参加我县新农合的,可享受我县当年新农合住院补偿待遇的一半。自第二年起,要按规定缴纳参合费用

(三)参合残疾人的假肢和助听器费用凭原始发票,按50%进行补偿(不设起付线),补偿金额实行封顶补偿,大腿假肢每具为1500元、小腿假肢每具为700元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补偿3000元,参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%进行补偿。

(四)为有效防治因动物伤害引起相关传染病的发生和流行,在县疾病控制中心对动物伤害的规范处置费(含伤口处理、注射狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂等)按60%予以补偿,封顶补偿1000元。

(五)农村敬老院入住的五保老人门诊费,在新型农村合作医疗门诊统筹的基础上增加到人均150元进行包干;住院治疗,原则上不出县、且严格按照新型农村合作医疗用药目录和服务内容的基础上,在本县乡镇医院住院报销95%,县级医院住院报销85%

(六)慢性肾功能不全透析治疗费用中促人红细胞生成素、透析材料费全部纳入补偿范围;其门诊透析治疗费未按单病种付费补偿的,可补偿费用按80%比例补偿。在安庆市、枞阳县定点救治医院实行按病种付费的血液透析病人,其血液透析费用补偿比例提高到90%

(七)在县疾控中心门诊就诊的活动性肺结核病人,由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用,按70%比例进行报销。

(八)参加新农合的患者,必须凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者、既参加城镇居民医保又参加了新农合的在校学生、在县外用工单位参加其他基本医疗保险务工人员的住院医药费用,可以凭医疗保险部门盖章后的发票复印件、补偿结算单和相关补偿材料到县合医局申请补偿,两次补偿金额之和不得超过总医药费用。

五、积极开展即时结报,方便农民报销

为充分体现“便民和高效”的原则,方便参合患者就诊和补偿,在县内协议定点医疗机构和安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽中医学院第一附属医院、安徽中医学院附属针灸医院、安徽省立儿童医院、安徽省第二人民医院、中国人民解放军105医院、武警安徽省总队医院、安徽省肺科医院、安徽省肿瘤医院、合肥市第三人民医院、弋矶山医院、安庆市立医院、安庆市第一人民医院、安庆市第二人民医院、安庆市中医院、海军安庆医院、安庆市精神病医院、安庆市宜城医院、安庆市施汉彬眼科医院、安庆纺织医院、铜陵市人民医院、铜陵市第二人民医院、铜陵市第三人民医院、铜陵市第四人民医院、铜陵有色职工总院、池州市人民医院的住院医药费用实行即时结报。参合患者在开展即时结报的医疗机构就诊时,必须携带本人身份证和合作医疗就诊卡,出院时即时办理补偿手续。

六、新农合补偿实行限时结报制。参合农民2013年度的住院及慢性病医药费用报销时限,延期至20141130日,逾期未进行报账的,新农合基金不予结算补偿。

七、本方案于201311日起执行。

 

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