为贯彻落实《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》（皖政[2012]98号）以及《安徽省物价局、卫生厅、人社厅、财政厅关于县级公立医院医药价格改革的实施意见》（皖价医[2012]173号），本着“患者负担能下降，医院收入不减少，医保基金可承受”的基本原则，支持县级公立医院改革，现就医保基金（含城镇职工医保基金和城镇居民医保基金）支付县医院、中医院门诊和住院诊察费提出如下暂行办法。

一、门诊诊察费医保基金支付办法

为全面落实诊察费医保基金支付政策，根据我县实际，对县医院、中医院门诊诊察费医保基金支付以参保出院人次数为基准，与住院药品及材料费控制情况挂钩，实行“总额控制、质量考核、按季结算”。

（一）总额控制

1、总额控制计算公式

 医保基金支付门诊诊察费,依照参保患者出院人次数的N倍实行总人次数控制及总额控制。计算公式如下：

（1）县医院：医保基金支付县医院门诊诊察费总额=该院参保出院人次数×系数N×34元。

（注：33*80%西医诊疗住院患者+38*20%中医诊疗住院患者=34元）

（2）县中医院：医保基金支付中医院门诊诊察费总额=该院参保出院人次数×系数N×35元。

（注：33*60%西医诊疗住院患者+38*40%中医诊疗住院患者=35元）

2、N值的确定。

根据对县医院、中医院2010-2012年城镇职工和城镇居民就诊人次的初步测算与评估，N值在职工医保基金和居民医保基金支付时最高不得高于8.5和7.5。

2013年度N值实行按季度确定或调整，其计算公式：

N =县医院、中医院某季度参保住院病人的人均药费和材料费与上年度同期该院数据相比下降百分点÷2。（如未下降甚至出现上涨的，N值为0）。

（二）质量考核

县医保经办机构对县医院、中医院有关医保工作进行质量考核。每季度随机抽查县医院和中医院不少于30份参保出院患者病历，必要时组织两家医院专家交叉评审。

 1、剔除挂床住院、分解住院、住院日≤4整天（产科除外）等情形的病例数，计算符合住院标准病例比例（%）。

2、根据参保住院患者投诉及病历评审，发现将住院期间的药品费用及材料费用分解到门诊、药店等情形的，按照比例调整当期参保出院病人的人均药费和材料费，下调N值。

（三）按季结算

每季度医保基金结算门诊诊察费金额计算如下：

（1）县医院：某季度县医院门诊诊察费医保基金支付金额=某季度参保出院人次数×N×34元×符合住院标准病例比例（%）。

（2）县中医院：某季度县中医院门诊诊察费医保基金支付金额=某季度参保出院人次数×N×35元×符合住院标准病例比例（%）。

县医院、中医院对参保患者门诊诊察费实行“即时结算”，参保患者在院看病就医时只需按规定支付个人自付部门（诊察费个人自付部分可从个人账户支出）。

二、住院诊察费医保基金支付办法

县医院、中医院西医诊疗住院诊察费按照每人次70元列入参保住院病人可收费项目，中医诊疗住院诊察费按照每人次80元列入参保住院病人可收费项目，纳入医保基金政策支付范围，按照县城镇职工和城镇居民基本医疗保险相关规定支付。

三、试行时间

  本办法与县级医院改革（药品零差率销售起始日）同步试行。试行时间暂定为2012年12月15日起至2013年6月30日止，试行期间若省、市人社部门出台有关诊察费医保基金支付规定从其规定。