第一章    总则

第 一 条    为不断推动我市医保支付管理方式的精细化转变，依据《铜陵市基本医疗保险按疾病诊断相关分组 (DRG)付费实施方案》(铜医保办〔2019〕51号)等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条    本细则是指参保人我市及DRG付费医疗机构发生的由铜陵市城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付的住院费用，由各级医保经办机构按照国 家疾病诊断相关分组 (DRG) 结合点数法和当前支付政策，与相关医疗机构进行结算。参保人的住院待遇按照既定政策结算和享受，不受DRG结算影响。

第三条    我市具备住院资质的医疗机构(含毗邻医院，下同)发生的由统筹基金支付的住院费用，除以下情形外，全部纳入DRG付费结算范围，实现全覆盖。

(一)精神病专科医院(含综合医院精神病专科);

(二)定额补助的城乡居民医保住院分娩对象；

(三)门诊病例；

(四)市医保部门确定的其他情形。

第四条    建立由医保行政部门牵头，卫健、财政等部门和各级医保经办机构组成的DRG付费管理联席会议，负责研究制定DRG付费方式改革行动计划，协调处理改革过程中的重大问题。各级医保经办机构负责DRG付费方式改革工作的具体实施。

第二章    总额预算管理

第五条    总额预算下的DRG点数法依据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。各级医保经办机构应按照预算原则合理制定预算总额，报市行政部门审定后执行。全市统筹基金实行区域内总额管理预算、按DRG结算。参保患者住院期间在“双通道”药店医保结算金额纳入预算总额管理。

第六条    医疗机构年度住院费用统筹基金支出总额预算= 医疗机构上年度住院费用统筹基金支出决算总额×(1+统筹基金支出增长率),具体以统筹基金支出总额计算。支出增长率可参考同期CPI增长或同期全省同类医院平均增长水平，原则上不低于上一年度清算费用。个人账户、大病保险、大额保险(公务员补助)等其他各项基金按相应办法单独列支。

第七条    对于确因政策变动、公共卫生事件等客观因素，导致当年统筹基金支出发生重大变动的，总额预算给予合理调整；为支持中医药发展，按照同病同效同价原则，对中医治疗为主的医疗机构及医疗机构中医专科，依据同级其他医疗机构同病组支付标准在年终清算时给予政策倾斜支持；对国家级、省级重点学科及新技术、新项目给予政策倾斜支持(2020年以来医疗机构申请获批开展的新医疗技术，可向医保经办机构申请，经审核同意后按实际费用折算成点数);鼓励多病同治(含双侧手术类), 支持医疗机构通过一次性手术治疗多种外科疾病，对增加的医疗费用给予政策倾斜支持；肿瘤病组点数为剔除谈判药品费用后折算得出，患者住院期间使用谈判药品的，将药品费用折算成点数给予追加(延期及退出谈判药品目录另行公布)。

第三章   DRG  管理运用

第八条    医疗机构住院服务量按疾病诊断相关分组 (DRG)结合点数法计量。诊断分类编码和手术操作编码使用国家医保局制订的疾病诊断分类编码 (ICD-10) 和手术操作编码 (ICD-9) 版本，诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等执行国家、安徽省颁布标准。为保持后期分组稳定，医疗机构应对照后上传国家医保2.0版本手术及编码。

第九条    纳 入DRG 支付的病例按照 (CHS-DRG)    细分组方案(1.1)入组，统称为DRG病组(国家版628分组器)。原则上疾病分组组内变异系数CV<1,总体方差减小系数RIV≥70%,数据处理采用中段区间法(IQR)结合倍率法进行裁剪，裁剪高于上限和低于下限的病例。DRG病组内例数达到5例以上且CV<1的病组为稳定病组。组内例数≤5例或CV≥1的病组为非稳定病组。

第十条     点数计算

第四章     点数管理

(一)基准点数。依据DRG病组均费与所有病组均费比值 确定其基准点数。基准点数=(某病组均费/所有病组均费)×100。以医疗机构近3年发生的合理费用为基数滚动计算，权重按1:1:8分配，即年限越近比重越高。

(二)固定系数。基础病组采用固定系数。

(三)病组差异系数。除固定系数病组外，以2020-2022三年结算数据测算医疗机构成本系数、级别系数、人次人头比系数、个人自付比系数、病例组合指数 (CMI)系数，按70%、20%、5%、2.5%、2.5%权重确定病组差异系数。原则上同一病组下级医疗机构病组差异系数不高于上级医疗机构平均病组差异系数。

各医疗机构病组差异系数各项组成按下列方式计算：

(1)成本系数。按照各医疗机构资源消耗情况测算确定，成 本系数=某医疗机构某病组次均住院费用÷所有医疗机构某病组次均住院费用。

(2)级别系数。按照三级、二级、一级及以下三个层次医疗 机构资源消耗情况测算确定，级别系数=某等级医疗机构某病组次均住院费用÷所有医疗机构某病组次均住院费用。

(3)个人自付比系数。按照三级、二级、一级、未定级四个层级医疗机构个人承担费用与该医疗机构个人承担费用的比值确定。个人自付比系数=某等级医疗机构次均承担费用÷该医疗机构次均承担费用。

(4)人次人头比系数。以同等级医疗机构人次人头比与某医疗机构人次人头比的比值确定。人次人头比系数=同等级医疗机构人次人头比÷某医疗机构人次人头比。

(5)病例组合指数 (CMI)系数。以某医疗机构CMI值占所有医疗机构CMI值的比值确定。CMI系数=某医疗机构CMI值÷所有医疗机构CMI值，CMI值=∑(DRG组病例的例均费用÷全体病例的例均费用×该DRG病例数)÷总病例数。

(6)对新增医疗机构参照同级别医疗机构的级别系数予以计算。

第十一条    稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例(含基础病组病例)。

(一)高倍率病例：

1. 属于基准点数≤100的病组且费用高于本病组平均住院费用3倍的病例；

2. 属于100<基准点数≤200的病组且费用高于本病组平均住院费用2.5倍的病例；

3. 属于基准点数>200的病组且费用高于本病组平均住院费用2倍的病例。

(二)低倍率病例：病例费用低于本病组平均住院费用0.4倍的病例。

(三)正常病例：不属于高倍率和低倍率的其他入组病例。 其中设置基础病组：对临床路径明确、费用差异不大、各级医疗 机构均可开展的DRG 病组，设置基础病组固定系数(见附件),实行“同病同价”。

第十二条    当年分组及其基准点数确定后，原则上一个医保年度内疾病分组及基准点数不做调整。

第十三条    具体病例的点数按如下方式进行计算：

(一)正常病例核拨点数=正常病例预拨点数；

正常病例预拨点数=对应病组基准点数×调整系数；

(二)高倍率病例核拨点数=高倍率病例预拨点数+高倍率

病例核准追加点数；高倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×调整系数；核准追加点数=核准追加倍数×对应病组基准点数；核准追加倍数=该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用一病组高倍率判定倍率；

(三)低倍率病例核拨点数=低倍率病例预拨点数；低倍率病例预拨点数=对应病组基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用);

(四)患者出院后7日内以同一医疗机构同一病组住院的病例，无合理原因的，扣减该次住院医疗机构该病例获得点数。(恶性肿瘤放、化疗等特殊情况除外)。

第十四条    特病单议。稳定病组的高倍率病例、非稳定病组、已有病组但病例数较少、组内资源消耗差异过大、开展新技术且无相应历史数据依据等情况的特殊病组及无法分入已有病组病例，可视情况纳入特病单议病例评审。特病单议由我市DRG专家库专家进行评审并核准追加点数。

( 一)申请要求

稳定病组的高倍率病例依医疗机构申请后纳入特病单议，如未申请则按照基本点数计算。整组单议病例(非稳定病组、已有病组但病例数较少、组内资源消耗差异过大、无法分入已有病组病例),系统自动进入单议环节无需申请。符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应在分组反馈确认后5个工作日内向医保经办机构提出申请(特病单议病例较多的医疗机构可予适当延长),并如实提供相关材料。

(二)核准点数

1. 高倍率病例特病单议点数=该病组基准点数×调整系数+追加倍数×该病组基准点数；追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用)÷该病组次均住院费用-高倍率判定倍率。

2. 整组单议点数=(该病例实际发生医疗费用-该病例不合理医疗费用)÷全部住院病例均次费用×100)×70%追加点数=该病例医疗费用÷全部病例次均住院费用×100×30%该病例不合理医疗费用÷全部病例次均住院费用×100

第十五条 除外机制。对病例数较少的器官(肝、肾、肺、心脏等)移植、造血干细胞移植、人工肝、重度烧伤、特殊罕见病住院病例，退出DRG病组付费，按实际费用折算成基准点数。鼓励医疗机构开展新技术、新药物应用，对使用新技术、新药物及其他费用极高病例，医疗机构可向医保经办机构提出申请，经审核同意后退出DRG付费，按实际费用折算成点数纳入DRG支付范围，申请退出DRG付费的病例原则上不超过该医疗机构病例数的3‰。对于以上除外机制病例按折算成的基准点数纳入年终清算。

第五章   费用结算

第十六条    各级医保经办机构与医疗机构按照“月度预付，年终清算"的方式进行医疗费用的结算。

第十七条    月度预付办法

(一)病案数据上传：医疗机构按照要求上传病案数据，在医保患者出院后(次月15日前)完成病案审核，并及时向医保经办机构上传患者住院病案首页等相关数据信息。

(二)病例分组。各级医保经办机构与第三方公司于每月16 至20日审核并反馈医疗机构DRG入组和未入组情况，完成整月病例数据分组及初审工作。

(三)反馈调整与终审确认。医疗机构在收到反馈结果后于当月月底前完成对入组结果的核对、反馈申诉工作。各级医保经办机构结合医疗机构反馈情况完成病例数据分组终审确认。

(四)月度总点数和每点数费用(月度点值)。具体为：每 点数费用=(月度住院总费用-月度统筹基金负担费用+月度统筹基 金预算总费用)/月度核拨总点数。若月度统筹基金负担费用≥月度统筹基金预算总费用，则月度预算不变；若月度统筹基金负担费用<月度统筹基金预算总费用，则月度统筹基金负担费用采用实际费用，余额滚存至下月度。

(五)费用拨付。当年分组方案未公布之前原则上按照医疗机构上年度同月份统筹基金拨付额进行预拨。当年分组方案公布后，每月实际拨付住院医疗费用=医疗机构月度预拨费用金额+ (特病单议校准追加点数×对应月每点数费用)×预拨比例-违规 扣除点数×对应月每点数费用。其中，医疗机构月度预拨费用金 额=(该医疗机构月度预拨总点数×月每点数费用-该月患者支付现金总额-其他账户支付)×预拨比例-该月审核扣款。预拨比例为90%。

(六)各级医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作后5个工作日内，完成终审确认工作，并将最终分组结果、病例点数、每点费用进行公示和下发月度拨付报表。

第十八条   年终清算办法。医疗机构年度发生医疗费用按以下办法进行清算：

(一)当年住院统筹基金支出总额。医疗机构当年住院统筹基金支出决算总额=当年度住院统筹基金年初预算总额士调整医保统筹基金决算金额。

(二)医疗机构年度病例总点数。医疗机构年度病例总点数 = ∑各医疗机构年度病例总点数。各医疗机构年度病例总点数=该医疗机构月度(预核)总点数全年总和土特病单议核准追加点数全年总和±病组点数调整(补足或扣回)全年总和-违规扣除点数全年总和±考核奖罚点数。

(三)年度每点数费用。年度每点数费用=(医疗机构参保 人年度住院总费用-医疗机构参保人住院实际发生基本医保统筹 基金+医疗机构参保人年度住院基本医保统筹基金支出决算总额)÷医疗机构参保人年度病例总点数。

(四)医疗机构年度基金支付总额。医疗机构年度基金支付总额=医疗机构年度病例总点数×年度每点数费用-患者已支付现金总额-其他账户-本医疗机构年度审核扣款总额。

(五)应拨医疗机构基金金额。医疗机构年度决算拨付基金金额=医疗机构年度基金支付总额-月度已预拨基金总额。

(六)结余合理留用。为鼓励医疗机构节约医疗资源，优化临床路径，对于DRG付费标准超过按项目付费的可按最高不超过按项目付费统筹基金支付额的105%予以支付。

(七)医共体按照相关政策执行。

第六章    监督管理

第十九条   部门职责。各级医保、卫生健康、财政部门要依据各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。

(一)医保部门要牵头组织制定和完善DRG付费相关配套 政策，指导规范支付方式改革推进工作，监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗服务行为和医疗费用，督促医保经办机构做好DRG付费内控管理和风险防范等工作。

(二)卫生健康部门要健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，加强病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率，加强医疗服务管理，引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识，把DRG执行情况纳入医疗机构绩效管理范围。

(三)财政部门为开展DRG付费工作提供必要的资金支持，对DRG付费实施情况开展监督。

第二十条   经办管理。各级医保经办机构要依据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案和相关政策，推进DRG付费改革工作。

(一)加强预结算管理。加强医保基金预算清算管理，科学 编制DRG总额预算实施方案，规范审核结算、支付、清算流程，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制。对定点医疗机构申报的DRG付费相关费用，应严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。

(二)提升数据治理能力。指导定点医疗机构按要求上传数据，对采集数据进行完整性、规范性和真实性核查。加强数据治理能力建设，制定数据填报、采集、传输、使用、质控、评价等有关管理办法。加强数据监测分析，建立数据质量评价管理机制，监管和评估定点医疗机构的数据质量，为DRG付费运行监管提供数据支撑。

(三)健全分析预警制度。加强运行分析，将运行相关指标定期向定点医疗机构通报，提高定点医疗机构对改革的认知度、接受度、适应度。要利用大数据，设定月度分析指标及其阈值，按月分析各定点医疗机构DRG付费与诊治消耗成本的差异，对于“支付差”超过阈值的，要及时预警，分析原因，采取措施，确保年终清算时“支付差”可控。

(四)建立绩效考核制度。为避免并遏制可能存在的医疗机构推诿患者、分解住院、服务不足、高套点数等现象，建立相应的DRG付费医疗服务质量考核制度，将基础管理、 DRG 运行绩效、质量管理、费用控制、数据质量以及患者满意度等指标纳入DRG付费绩效体系。考核结果与定点医疗机构年度清算挂钩，考核办法另行制定。

(五)完善协商沟通机制。建立并完善医保协商沟通机制，  将DRG付费的预算、分组、支付等相关标准制定纳入协商范围。依据公平公正、客观合理、多方参与、及时处理的原则，建立争议处理机制，共同推进DRG付费工作。

第二十一条  医院管理。各定点医疗机构应加强数据质控，规范诊疗行为，强化成本管控，不断提升医疗服务质量，为参保人员提供安全、有效、可负担的医疗服务。

(一)健全管理制度。加强成本控制，完善临床路径标准化管理，建立与DRG付费相适应的绩效分配制度，不断完善医保管理、编码管理、数据质控、运营机制。要加强医保管理、数据质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

(二)规范医疗服务。不断优化诊疗流程，规范医疗服务， 医保医师对已收住院的患者，应坚持因病施治的原则，合理控制住院患者自费的药品、材料和诊疗项目费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。要严格按照医疗服务质量要求把握出入院标准，不得降低收治住院患者的标准，不得诱导患者住院和手术，不得推诿患者，严禁挂名(床)住院、分解住院、体检住院、服务不足、转嫁费用、分解费用、升级诊断、高套点数等违规行为。

(三)加强数据质控。规范应用国家医保版业务编码、医保结算清单，医疗机构住院服务的诊疗信息、费用信息统一按照医保结算清单填写规范填报，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。要加强病案质量管理，做好病案首页与医保结算清单填写规范衔接，医保结算清单中的主要诊断选择、其他诊断填报、主要手术操作以及其他手术操作填报，要严格执行医保结算清单填写规范，避免和防止人为的疾病诊断升级。

第二十二条  综合监管。建立以日常监测、专项检查与社会监督相结合的DRG付费综合监管机制。

(一)日常监测。各级医保经办机构和定点医疗机构应对 DRG付费运行效果进行日常监测，通过数据分析，追踪问题线索，重点监测病案首页填写和医保结算清单填报完整性、主要诊断和主要手术选择正确性以及诊疗行为规范性等；重点关注高人次且高点数病组的高编高靠风险、高人次且低点数病组的降低住院标准风险；重点监测医保住院运行指标，如人次人头比、个人自付费用、平均住院天数、次均费用、病组平均费用和构成、再住院率、时间消耗指数与费用消耗指数等信息。

(二)专项检查。各级医保监管部门应依据管辖的定点医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常监管发现问题为切入点，制定切实可行的专项核查计划，组织医保经办机构、定点医疗机构审核和监管人员采取交叉检查、抽查复查等方式对DRG结算病例进行一定比例的核查监管。对查实“高套点数”“分解住院”“挂名住院”“体检住院”、不合规低倍率病例、不满一个疗程且无合理原因、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有能力诊治患者推转到其他定点医疗机构、将住院费用分解至门诊结算的病例等情形，将不予结算病例点数，并扣减相应病例点数。

(三)社会监督。鼓励和支持社会各界参与DRG 付费监督， 实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。畅通投诉举报渠道，发挥舆论监督作用，广泛利用参保人、医疗机构工作人员和社会人士等多方面协同监督，严厉打击欺诈骗保行为。

第七章   附则

第二十三条  本细则由铜陵市医疗保障局负责解释。

第二十四条  本细则自2023年1月1日起执行。